तपार्इंले .. . . . . .. . . . . . .साल . . .. .. . . . . . महिना . . . . . . गतेका दिन . . . . . . . . मा भुक्तानी पाउनेगरी . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . को नाममा खिचेको रु. . . . . . . . . . . . (अक्षरेपी रु. . . . . . . . . . .) को विनिमेयपत्र . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ले स्वीकार नगरी /भुक्तानी दिन इन्कार गरी अनादर गरेको र सोही व्यहोरा म लेख्य प्रमाणक. . . . . . . . . . . ले . . . . . . . . . . . . साल. . . . . महिना . . . . . . . . गतेका दिन प्रमाणित समेत गरी सकेकोले त्यसको उत्तरदायित्व तपाईंमाथि रहने व्यहोरा सूचित गरिएको छ ।

लेख्य प्रमाणकको,–
सहीः–
नामः–
मितिः–
छापः–